様式第 号 第５条関係
浦添市教育委員会
教育長
印
携帯
申請
理由
1 ．生活保護 停 ま 廃 月 日 停 ま 廃
2 ．収入 少 いま 不安 3 . 市町村民税 非課税
4 ．そ 他
住宅
形態 ：
持家 賃貸 家賃：\学校 学
小学校
小学校
小学校
小学校
中学校
中学校
中学校
勤務先 学校
浦添市教育委員会 教育長
印 字挿入
Ｈ 月 日
Ｈ 月 日
※保護者 義 口座 記入く い
※ う 銀行 使用 場合 通帳 コ 提出 店 店番 口座番号 記載 い ペ ジ
受 付 印
※振込先は 必 記入くだ い 現在 就学援助を受け おり 振込先 変更が い方は記入不要
※右上 保護者氏 欄 使用 印 印 押
く い
字訂正 連絡先
字削除
訂 印
印
印
続柄 齢
普通
そ
他
家
族
世帯主
. .Ｈ 月 日
Ｈ 月 日
口座番号
中
学
生
就学援助 認 場合 学用品費 通学用品費 新入学 学用品費等 校外活動費 い 左記 口座へ振 込 う 依頼 ま
勤務先 学校
勤務先 学校
勤務先 学校
振
込
先
Ｈ 月 日
店番号
金融機関
. .Ｈ 月 日
支店
Ｈ 月 日
Ｈ 月 日
Ｈ 月 日
給食費 学校給食調理場所長へ 修学旅行費 旅行社へ振 込 委任 ま
学校徴収金 未納 あ 場合 就学援助費 受領 い 在籍 い 学校 学校長へ委任 ま
保護者氏 印
. .Ｈ 月 日
就学援助
受け
い
関係書類
添え
申請
ま
就学援助
可否
断
私
び世帯員
居者
所得
状況
住民記録情報
生活保護受給情報
教育委員会
確認
．
意
ま
．
意
ませ
氏 ふりが
生 月日
成 月 日
住所 世帯 世帯主氏
家族
状況
小
学
生
自宅
保護者氏
住所
口座 義
リガナ
就 学 援 助 申 請 書
兼
意 書
委 任 状
. .Ｈ 月 日
認
区分 審査結果 認 日
要 準
